Relatório médico: o que ele precisa ter para funcionar

Em quase toda negativa — de plano ou do SUS — o documento que decide é o relatório médico. "Peça um relatório detalhado" é o conselho mais repetido do assunto e o menos útil, porque ninguém diz o que é detalhado. Desde junho de 2024 existe uma norma que diz: o relatório tem nome próprio e lista própria.

A norma mudou em 2024

A Resolução CFM nº 2.381/2024 revogou expressamente a Resolução CFM nº 1.658/2002 — que é a que boa parte do material publicado sobre o tema ainda cita. A norma nova estabelece as regras éticas de emissão dos documentos médicos e, o que interessa aqui, nomeia e descreve o tipo de relatório que serve para sustentar um pedido de tratamento.

O mínimo que todo documento médico tem de trazer

Antes do conteúdo clínico, há uma base formal. Pelo art. 2º, § 1º, todo documento médico deve conter minimamente:

• Identificação do médico: nome e CRM/UF.
• Registro de Qualificação de Especialista (RQE), quando houver.
• Identificação do paciente: nome e CPF, quando houver.
• Data de emissão.
• Assinatura qualificada, se o documento for eletrônico; ou assinatura e carimbo (ou número de registro no CRM), se for manuscrito.
• Dados de contato profissional — telefone e/ou e-mail.
• Endereço profissional ou residencial do médico.

Parece formalidade, e é — mas é a formalidade que faz o documento ser aceito no balcão sem uma segunda viagem.

O relatório circunstanciado e sua lista

O documento que interessa a quem teve tratamento negado é o relatório médico circunstanciado: aquele exarado por médico que presta ou prestou atendimento ao paciente. A norma lista o que ele traz:

• Data do início do acompanhamento — mostra que não é avaliação de um encontro só.
• Resumo do quadro evolutivo, com remissão e/ou recidiva — é aqui que aparece por que o tratamento anterior não bastou.
• Terapêutica empregada e/ou indicada — o que já se tentou e o que se indica agora.
• Diagnóstico (CID), quando expressamente autorizado pelo paciente.
• Prognóstico — o que se espera daqui em diante.

Essa lista transforma um pedido vago em um pedido verificável. Em vez de "preciso de um relatório detalhado", dá para dizer ao médico quais itens o documento precisa cobrir — e conferir, ao receber, se algum ficou de fora.

O CID depende da sua autorização

Este é o ponto que mais gera ida e volta. O diagnóstico com CID só entra no documento quando expressamente autorizado pelo paciente: é uma proteção de sigilo, e o médico que omite o CID sem sua autorização está cumprindo a norma, não sendo descuidado.

Quando o relatório não pode ser cobrado à parte

A norma é direta: o relatório circunstanciado não importa em majoração de honorários quando o paciente estiver em acompanhamento regular pelo médico, no intervalo máximo de seis meses. Passado esse intervalo, aí sim pode ser cobrado.

Vale saber disso antes de pedir. Quem está em acompanhamento regular e ouve que o relatório custa à parte pode, com tranquilidade, mencionar a resolução.

Se a operadora discordar do seu médico

Negativa por divergência técnica tem caminho próprio. Pela RN nº 424/2017 da ANS, a divergência entre o profissional assistente e a operadora vai a junta médica, formada por três: o seu médico assistente, o profissional da operadora e um desempatador escolhido de comum acordo, cuja opinião decide. Os honorários do desempatador são pagos pela operadora.

Nesse cenário o relatório deixa de ser papelada e passa a ser a sustentação técnica da indicação do seu médico. É o documento com que ele defende a conduta — e é por isso que quadro evolutivo e terapêutica já tentada pesam tanto.

Onde ele entra em cada caminho

• Negativa de plano: a operadora tem de indicar a cláusula ou o dispositivo que justifica a recusa — veja como exigir a negativa por escrito. O relatório é o contraponto clínico a essa justificativa.
• Medicamento pelo SUS: quem manda é o LME, e o relatório entra como documento de apoio com o histórico que o protocolo exige.
• Prazo estourado sem resposta: o relatório não muda o prazo, mas sustenta a urgência do caso — os prazos estão separados aqui.

A lista completa do que reunir, por situação, está em documentos necessários — e vale lembrar o que aquela página diz: não ter todos os documentos não impede o primeiro contato.