Negativa de cobertura
O plano de saúde negou. E agora?
Negativa por escrito, negativa no telefone, autorização que não sai, prótese ou material cirúrgico recusado, tratamento interrompido no meio. Todas essas situações têm caminho — e o primeiro passo raramente é o processo. O tempo máximo até o atendimento acontecer depende do tipo de serviço, e cada página do cluster traz a linha que se aplica ao caso dela.
Para entender na prática
O médico pediu. O plano não autorizou.
Uma família recebe o pedido de tratamento, mas encontra uma recusa, uma autorização parcial ou um pedido sem resposta. Esta página explica essas situações.
Qual é a sua situação?
Quando o plano nega, a operadora precisa responder de forma conclusiva e por escrito, com a cláusula que justifica a recusa, e tem prazo para isso: imediato em urgência e emergência, até 10 dias úteis em internação eletiva e procedimento de alta complexidade, até 5 dias úteis nas demais solicitações assistenciais. Prazo vencido é tratado como negativa.
Os prazos máximos de atendimento da ANS
Depois de autorizado, o serviço coberto tem prazo máximo para acontecer, e ele muda conforme o tipo de atendimento. O prazo para a operadora responder ao pedido é outro e corre junto.
| Tipo de atendimento | Prazo máximo |
|---|---|
| Urgência e emergência | Imediato |
| Consulta básica: pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia | 7 dias úteis |
| Consulta nas demais especialidades médicas | 14 dias úteis |
| Consulta ou sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, enfermeiro obstetra ou obstetriz | 10 dias úteis |
| Consulta e procedimento em consultório ou clínica com cirurgião-dentista | 7 dias úteis |
| Exames de laboratório de análises clínicas, em regime ambulatorial | 3 dias úteis |
| Demais serviços de diagnóstico e terapia, em regime ambulatorial | 10 dias úteis |
| Procedimentos de alta complexidade (PAC) | 21 dias úteis |
| Atendimento em regime de hospital-dia | 10 dias úteis |
| Atendimento em regime de internação eletiva | 21 dias úteis |
| Tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral, incluindo medicamento para efeitos adversos e adjuvantes | 10 dias úteis, com fornecimento fracionável por ciclo |
| Antineoplásico ambulatorial e domiciliar de uso oral, radioterapia e hemoterapia ligados à continuidade de assistência iniciada em internação | 10 dias úteis, com fornecimento fracionável por ciclo |
Fonte: ANS — prazos máximos de atendimento (Resolução Normativa ANS nº 566/2022), conferida em . Se o prazo passou, veja como reclamar na ANS.
Perguntas frequentes
O plano negou por telefone e não quis dar nada por escrito. Perdi o caso?
Não. A negativa verbal é situação válida e comum. O que vale a pena fazer é anotar data, hora e nome de quem atendeu, e pedir o número do protocolo — a operadora é obrigada a fornecer. O protocolo prova que você pediu, mesmo sem a negativa escrita.
Existe um prazo para o plano responder ao pedido?
Sim, e são dois prazos diferentes correndo ao mesmo tempo. A RN nº 623/2024, em vigor desde julho de 2025, fixa o prazo para a operadora responder: imediato em urgência e emergência, até 10 dias úteis para procedimento de alta complexidade e internação eletiva, até 5 dias úteis nas demais solicitações assistenciais e até 7 dias úteis nas não assistenciais. Eles não se confundem com os prazos máximos de atendimento, que são o tempo até o serviço ser realizado. E a resposta precisa ser conclusiva: "em análise" ou "em processamento" não valem como resposta.
E qual é o prazo para o atendimento acontecer?
Esse é o outro prazo, o máximo de atendimento: o tempo até o serviço coberto ser disponibilizado. Varia por tipo — 3 dias úteis para exame de laboratório em regime ambulatorial, 10 para terapia ambulatorial, 21 para procedimento de alta complexidade e internação eletiva, imediato em urgência e emergência. Quando os dois prazos se cruzam, vale o menor. O guia de prazos separa os dois.
O prazo passou e o atendimento não aconteceu. E agora?
Procure a operadora pedindo alternativa e guarde o número e a data do protocolo desse contato. É esse protocolo que instrui a reclamação na ANS, e a falta de atendimento no prazo é tratada como negativa para efeito de análise.
Meu plano é empresarial. Muda alguma coisa?
Muda quem contratou e algumas regras de reajuste e de rescisão. Desde que o plano seja regulamentado (contratado a partir de 1999 ou adaptado à Lei 9.656/98), a cobertura mínima depende da segmentação contratada (ambulatorial, hospitalar…), não de o plano ser individual ou empresarial. Plano antigo, não adaptado, segue o próprio contrato.
Ainda não sabe por onde começar?
Descreva a situação em uma mensagem. A conversa inicial serve para entender o caso e explicar o caminho — inclusive o administrativo, que muitas vezes resolve antes.
O envio de mensagem não cria relação advogado-cliente.
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Conteúdo sob responsabilidade de Edson Rodrigues da Silva — OAB/DF 70.435.
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