Reembolso
Plano negou o reembolso
No reembolso a pessoa já pagou. O dinheiro saiu do bolso e a discussão é sobre devolver — o que muda o tom da conversa e também os documentos que importam.
Prazo de resposta: 30 dias — prazo usual de contrato para análise; confira o seu. Os prazos máximos de atendimento são fixados pela ANS na Resolução Normativa ANS nº 259/2011. Passado o prazo sem resposta, a situação é tratada como negativa.
Informação conferida na fonte oficial em .
Situações que contam como negativa
Não é só o documento formal dizendo "negado". Todas as situações abaixo são entrada válida — inclusive as que não deixam papel.
Reembolso negado por completo
Costuma vir com alegação de procedimento não coberto ou de documentação incompleta.
Reembolso parcial muito abaixo do gasto
Devolver uma fração pequena sem explicar o cálculo é situação analisável — a forma de cálculo deveria estar no contrato.
Demora sem resposta
Pedido protocolado há meses, sem negativa e sem pagamento.
Urgência fora da rede
Atendimento de urgência em hospital fora da rede tem tratamento próprio na análise.
Rede insuficiente
Se você só se atendeu fora da rede porque a rede não tinha quem atendesse, isso pesa.
Como conferir o cálculo do reembolso
No reembolso a discussão raramente é sobre ter direito: é sobre quanto. O contrato traz a fórmula — múltiplo de uma tabela de referência, percentual do valor pago, ou um teto por procedimento. Peça à operadora o memorial de cálculo por escrito. Sem ele não dá para saber se o valor devolvido segue o contrato, e a recusa em fornecer o cálculo já diz alguma coisa.
O que ajuda ter em mãos
Esta lista é para organizar a conversa, não é condição para começar. Não ter os documentos não impede o primeiro contato — parte deles a gente ajuda a pedir.
- Nota fiscal e recibo de tudo que foi pago
- Prescrição ou pedido médico do que foi feito
- Relatório médico do atendimento
- O contrato do plano, na parte que trata de reembolso
- Protocolo do pedido e a negativa, se houver
Não sabe se o seu caso se encaixa?
Conte o que aconteceu em uma mensagem. A primeira conversa serve para entender a situação e dizer qual é o próximo passo — mesmo que o próximo passo não seja um processo.
Conversar não gera custo nem compromisso. O envio de mensagem não cria relação advogado-cliente.