Reembolso
Plano negou o reembolso
No reembolso a pessoa já pagou. O dinheiro saiu do bolso e a discussão é sobre devolver — o que muda o tom da conversa e também os documentos que importam.
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Para entender na prática
Você pagou e pediu a devolução ao plano
Depois de pagar por um atendimento, a pessoa reúne recibos e solicita o reembolso. Esta página trata de pedidos recusados ou de valores devolvidos parcialmente.
Em poucas palavras
- Aqui o dinheiro já saiu do bolso: a discussão raramente é sobre ter direito, é sobre quanto. Em urgência fora da rede, a lei fixa reembolso em até 30 dias, no limite da tabela do plano; quando a operadora não garantiu atendimento no prazo, ele é integral, também em até 30 dias (RN 566 da ANS); na livre escolha, prazo e valor seguem o contrato.
- A fórmula do cálculo está no contrato — múltiplo de tabela, percentual do valor pago ou teto por procedimento.
- Peça o memorial de cálculo por escrito. Sem ele não dá para conferir se o valor devolvido segue o contrato.
- Atendimento de urgência fora da rede e rede insuficiente têm tratamento próprio na análise.
Sobre prazo, aqui
Em urgência ou emergência atendida fora da rede, o reembolso é feito em até 30 dias, no limite da tabela de preços do plano (Lei 9.656/98, art. 12, VI). Quando a operadora não garantiu o atendimento no prazo máximo, o reembolso é integral, em até 30 dias, incluindo o transporte quando for o caso (RN 566 da ANS). Na livre escolha, prazo, fórmula e teto seguem o contrato — confira o seu e peça o memorial de cálculo por escrito. A negativa de reembolso também deve vir por escrito.
| Tipo de atendimento | Prazo máximo |
|---|---|
| Urgência e emergência | Imediato |
| Consulta básica: pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia | 7 dias úteis |
| Consulta nas demais especialidades médicas | 14 dias úteis |
| Consulta ou sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, enfermeiro obstetra ou obstetriz | 10 dias úteis |
| Consulta e procedimento em consultório ou clínica com cirurgião-dentista | 7 dias úteis |
| Exames de laboratório de análises clínicas, em regime ambulatorial | 3 dias úteis |
| Demais serviços de diagnóstico e terapia, em regime ambulatorial | 10 dias úteis |
| Procedimentos de alta complexidade (PAC) | 21 dias úteis |
| Atendimento em regime de hospital-dia | 10 dias úteis |
| Atendimento em regime de internação eletiva | 21 dias úteis |
| Tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral, incluindo medicamento para efeitos adversos e adjuvantes | 10 dias úteis, com fornecimento fracionável por ciclo |
| Antineoplásico ambulatorial e domiciliar de uso oral, radioterapia e hemoterapia ligados à continuidade de assistência iniciada em internação | 10 dias úteis, com fornecimento fracionável por ciclo |
Fonte: ANS — prazos máximos de atendimento (Resolução Normativa ANS nº 566/2022), conferida em . Se o prazo passou, veja como reclamar na ANS.
Situações que contam como negativa
Não é só o documento formal dizendo "negado". Todas as situações abaixo são entrada válida — inclusive as que não deixam papel.
Reembolso negado por completo
Costuma vir com alegação de procedimento não coberto ou de documentação incompleta.
Reembolso parcial muito abaixo do gasto
Devolver uma fração pequena sem explicar o cálculo é situação analisável — a forma de cálculo deveria estar no contrato.
Demora sem resposta
Pedido protocolado há meses, sem negativa e sem pagamento.
Urgência fora da rede
Atendimento de urgência em hospital fora da rede tem tratamento próprio na análise.
Rede insuficiente
Se você só se atendeu fora da rede porque a rede não tinha quem atendesse, isso pesa.
Como conferir o cálculo do reembolso
No reembolso a discussão raramente é sobre ter direito: é sobre quanto. O contrato traz a fórmula — múltiplo de uma tabela de referência, percentual do valor pago, ou um teto por procedimento. Peça à operadora o memorial de cálculo por escrito. Sem ele não dá para saber se o valor devolvido segue o contrato, e a recusa em fornecer o cálculo já diz alguma coisa.
O que ajuda ter em mãos
Esta lista é para organizar a conversa, não é condição para começar. Não ter os documentos não impede o primeiro contato — parte deles a gente ajuda a pedir.
- Nota fiscal e recibo de tudo que foi pago
- Prescrição ou pedido médico do que foi feito
- Relatório médico do atendimento
- O contrato do plano, na parte que trata de reembolso
- Protocolo do pedido e a negativa, se houver
O que pode acontecer a partir daqui
Os caminhos abaixo são os possíveis, na ordem em que costumam ser tentados. Qual deles cabe no seu caso depende do que aconteceu e do que a documentação mostra — e nenhum deles tem resultado garantido.
A operadora refaz o cálculo
Pedir o memorial de cálculo por escrito muda a conversa: com a fórmula na mão dá para conferir se o valor devolvido segue o contrato, e erro de cálculo é corrigido sem discussão de mérito.
A reclamação na ANS trata a demora
Pedido protocolado há meses, sem negativa e sem pagamento, é tema de reclamação administrativa — a operadora precisa se manifestar em prazo próprio.
O caso segue para cobrança judicial
Quando a recusa persiste ou o cálculo não se sustenta, a diferença pode ser discutida em juízo. Quem decide é o juiz, e o que sustenta o pedido são as notas, o contrato e o memorial de cálculo.
Perguntas frequentes
O plano devolveu bem menos do que eu paguei. Isso pode?
Depende do que o contrato prevê — e é por isso que o memorial de cálculo importa. Sem a fórmula por escrito não dá para saber se o valor segue a regra contratada; a recusa em fornecê-la já é um dado.
Me atendi fora da rede porque não havia ninguém disponível. Muda alguma coisa?
Muda. Rede insuficiente e atendimento de urgência fora da rede têm tratamento próprio na análise. Guarde o que mostra a tentativa de atendimento na rede: protocolos, e-mails, negativas de agenda.
Faz meses que pedi o reembolso e ninguém responde.
Silêncio prolongado é situação analisável por si só. O protocolo do pedido é a peça que prova quando ele foi feito, e a reclamação administrativa é o passo que obriga a operadora a se manifestar.
Não sabe se o seu caso se encaixa?
Conte o que aconteceu em uma mensagem. A primeira conversa serve para entender a situação e dizer qual é o próximo passo — mesmo que o próximo passo não seja um processo.
O envio de mensagem não cria relação advogado-cliente.
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Conteúdo sob responsabilidade de Edson Rodrigues da Silva — OAB/DF 70.435.
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