Exames e terapias
Plano negou exame ou terapia
Aqui entram dois mundos com a mesma raiz: o exame que não sai — ressonância, tomografia, exame genético — e a terapia continuada, que é a negativa que mais afeta famílias de crianças com autismo e outras condições do neurodesenvolvimento.
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Para entender na prática
Um exame ou uma sequência de sessões
Pode ser um exame solicitado pelo médico ou sessões de fisioterapia que não foram autorizadas. A foto exemplifica uma terapia de reabilitação.
Em poucas palavras
- Teto de sessões contra a quantidade indicada pelo médico é a recusa mais comum em terapia continuada.
- O método — ABA, Denver, integração sensorial — faz parte da indicação clínica, não é preferência da família.
- O documento decisivo é o relatório da equipe que acompanha, com a evolução; a prescrição isolada raramente basta.
- Tratamento que vinha acontecendo e parou é analisado com atenção própria.
Prazo máximo de atendimento
A ANS fixa o tempo máximo para que um serviço coberto seja disponibilizado ao beneficiário. Ele muda conforme o tipo de serviço:
| Tipo de atendimento | Prazo máximo |
|---|---|
| Urgência e emergência | Imediato |
| Consulta básica: pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia | 7 dias úteis |
| Consulta nas demais especialidades médicas | 14 dias úteis |
| Consulta ou sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, enfermeiro obstetra ou obstetriz | 10 dias úteis |
| Consulta e procedimento em consultório ou clínica com cirurgião-dentista | 7 dias úteis |
| Exames de laboratório de análises clínicas, em regime ambulatorial | 3 dias úteis |
| Demais serviços de diagnóstico e terapia, em regime ambulatorial | 10 dias úteis |
| Procedimentos de alta complexidade (PAC) | 21 dias úteis |
| Atendimento em regime de hospital-dia | 10 dias úteis |
| Atendimento em regime de internação eletiva | 21 dias úteis |
| Tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral, incluindo medicamento para efeitos adversos e adjuvantes | 10 dias úteis, com fornecimento fracionável por ciclo |
| Antineoplásico ambulatorial e domiciliar de uso oral, radioterapia e hemoterapia ligados à continuidade de assistência iniciada em internação | 10 dias úteis, com fornecimento fracionável por ciclo |
Fonte: ANS — prazos máximos de atendimento (Resolução Normativa ANS nº 566/2022), conferida em . A linha em destaque é a do assunto desta página. Se o prazo passou, veja como reclamar na ANS.
O prazo é por categoria de serviço, não um intervalo solto: o exame de sangue e a ressonância não estão na mesma linha, e a sessão de terapia tem linha própria.
Os prazos valem para quem já cumpriu os períodos de carência e garantem o atendimento pela rede do plano, não por um profissional ou estabelecimento específico de preferência.
Esses prazos são para o serviço ser realizado. O prazo para a operadora responder à solicitação é outro, e corre em paralelo: está no art. 12 da RN 623/2024, em vigor desde julho de 2025. Quando os dois se cruzam, vale o menor. Os três prazos estão separados aqui. Se algum deles passar, guarde o protocolo do contato com a operadora e peça a justificativa por escrito: é com ele que se abre a reclamação na ANS.
Situações que contam como negativa
Não é só o documento formal dizendo "negado". Todas as situações abaixo são entrada válida — inclusive as que não deixam papel.
Limite de sessões
Impor teto de sessões para terapia continuada, quando o médico indica quantidade maior, é das situações mais recorrentes.
Método específico negado
ABA, Denver, integração sensorial: a operadora costuma alegar que cobre a terapia, mas não o método indicado. Para transtornos globais do desenvolvimento (CID F84, como o autismo), a ANS obriga a cobrir o método indicado pelo médico assistente.
Exame de alta complexidade
Ressonância, tomografia, PET-CT e exames genéticos concentram negativa por "falta de indicação".
Interrupção no meio do tratamento
A terapia vinha sendo autorizada e parou. Interrupção de tratamento em curso é analisada com atenção própria.
Rede sem profissional
Autorizar a terapia mas não ter profissional disponível na região é rede insuficiente, não cobertura.
Limite de sessões: o que a indicação médica diz
A negativa aqui quase nunca é "não cobre": é "cobre até X sessões". A quantidade, a frequência e o método são indicação clínica, e mudam conforme a evolução da pessoa — especialmente em terapia de criança, onde o plano terapêutico é revisto o tempo todo. Por isso o documento decisivo não é a prescrição isolada, e sim o relatório da equipe que acompanha: ele mostra o que já foi feito, o que respondeu e por que a quantidade indicada é aquela.
O que ajuda ter em mãos
Esta lista é para organizar a conversa, não é condição para começar. Não ter os documentos não impede o primeiro contato — parte deles a gente ajuda a pedir.
- Prescrição com o número de sessões e a frequência indicada
- Relatório da equipe (médico, psicólogo, fono, TO) com a evolução
- Laudo com CID, quando houver
- Histórico de autorizações anteriores, se o tratamento já vinha acontecendo
- A negativa por escrito ou o protocolo do pedido
O que pode acontecer a partir daqui
Os caminhos abaixo são os possíveis, na ordem em que costumam ser tentados. Qual deles cabe no seu caso depende do que aconteceu e do que a documentação mostra — e nenhum deles tem resultado garantido.
A operadora amplia o que havia autorizado
Quando o relatório da equipe mostra a evolução e explica por que a quantidade indicada é aquela, a recusa de sessões pode ser revista sem discussão maior.
A reclamação na ANS entra na conversa
Limite de sessões e ausência de profissional na rede são temas de reclamação administrativa. O registro obriga a operadora a responder formalmente.
O caso segue para decisão judicial
Tratamento interrompido e criança em fase de intervenção precoce costumam ser levados com pedido de urgência. Quem decide é o juiz, e o que pesa é a indicação clínica documentada.
Quando não pode esperar
Terapia que já vinha acontecendo e parou, criança em fase de intervenção precoce e exame que define a conduta de um tratamento em curso mudam a prioridade. Diga há quanto tempo está parado.
Perguntas frequentes
O plano pode limitar o número de sessões de terapia?
Desde 1º de agosto de 2022 (RN 541/2022 da ANS), não há limite de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, para qualquer diagnóstico, conforme a indicação do médico assistente, nos planos regulamentados com segmentação ambulatorial. A quantidade e a frequência são indicação clínica, revista conforme a evolução — por isso o relatório da equipe vale mais que a prescrição isolada.
Negaram o método indicado para o meu filho, mas dizem que cobrem a terapia. É a mesma coisa?
Nem sempre é a mesma coisa. Para transtornos globais do desenvolvimento (CID F84, como o autismo), a ANS obriga a cobrir o método ou técnica indicado pelo médico assistente, feito em estabelecimento de saúde ou por telessaúde, por profissional habilitado. Nos demais casos, o relatório precisa explicar por que o método é aquele, e não outro.
A clínica credenciada não tem vaga nem profissional. Isso conta como negativa?
Autorizar a terapia sem ter quem a preste na região é rede insuficiente, não cobertura. Registre cada tentativa de agendamento com data e protocolo: é o que documenta a situação.
Não sabe se o seu caso se encaixa?
Conte o que aconteceu em uma mensagem. A primeira conversa serve para entender a situação e dizer qual é o próximo passo — mesmo que o próximo passo não seja um processo.
O envio de mensagem não cria relação advogado-cliente.
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Conteúdo sob responsabilidade de Edson Rodrigues da Silva — OAB/DF 70.435.
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