Cirurgia e procedimento
Plano negou a cirurgia
Quando o plano de saúde negou cirurgia, quase sempre há data marcada e equipe reservada. Ou a autorização simplesmente não sai, sem explicação que dê para entender. É uma das situações mais frequentes — e uma das que mais têm caminho administrativo antes de qualquer processo.
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Para entender na prática
Uma cirurgia indicada que ainda não foi autorizada
Imagine receber do médico um pedido de cirurgia e descobrir que o plano recusou a autorização. É desse tipo de situação que esta página trata.
Em poucas palavras
- 21 dias úteis é o prazo máximo para o atendimento acontecer em procedimento de alta complexidade e internação eletiva. O prazo para a operadora responder é outro e corre junto: 10 dias úteis, pela RN nº 623/2024.
- Autorizar a cirurgia e recusar a prótese, o material especial ou a equipe é negativa parcial — e é analisada como negativa.
- O documento que costuma decidir é o relatório médico explicando por que esse procedimento e esse material, e não outro.
- Negativa dada por telefone conta: anote data, hora, nome do atendente e o número do protocolo.
Prazo máximo de atendimento
A ANS fixa o tempo máximo para que um serviço coberto seja disponibilizado ao beneficiário. Ele muda conforme o tipo de serviço:
| Tipo de atendimento | Prazo máximo |
|---|---|
| Urgência e emergência | Imediato |
| Consulta básica: pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia | 7 dias úteis |
| Consulta nas demais especialidades médicas | 14 dias úteis |
| Consulta ou sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, enfermeiro obstetra ou obstetriz | 10 dias úteis |
| Consulta e procedimento em consultório ou clínica com cirurgião-dentista | 7 dias úteis |
| Exames de laboratório de análises clínicas, em regime ambulatorial | 3 dias úteis |
| Demais serviços de diagnóstico e terapia, em regime ambulatorial | 10 dias úteis |
| Procedimentos de alta complexidade (PAC) | 21 dias úteis |
| Atendimento em regime de hospital-dia | 10 dias úteis |
| Atendimento em regime de internação eletiva | 21 dias úteis |
| Tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral, incluindo medicamento para efeitos adversos e adjuvantes | 10 dias úteis, com fornecimento fracionável por ciclo |
| Antineoplásico ambulatorial e domiciliar de uso oral, radioterapia e hemoterapia ligados à continuidade de assistência iniciada em internação | 10 dias úteis, com fornecimento fracionável por ciclo |
Fonte: ANS — prazos máximos de atendimento (Resolução Normativa ANS nº 566/2022), conferida em . A linha em destaque é a do assunto desta página. Se o prazo passou, veja como reclamar na ANS.
A cirurgia entra numa dessas linhas conforme o procedimento e o regime de internação. Qual delas é a sua depende do que está no pedido médico.
Os prazos valem para quem já cumpriu os períodos de carência e garantem o atendimento pela rede do plano, não por um profissional ou estabelecimento específico de preferência.
Esses prazos são para o serviço ser realizado. O prazo para a operadora responder à solicitação é outro, e corre em paralelo: está no art. 12 da RN 623/2024, em vigor desde julho de 2025. Quando os dois se cruzam, vale o menor. Os três prazos estão separados aqui. Se algum deles passar, guarde o protocolo do contato com a operadora e peça a justificativa por escrito: é com ele que se abre a reclamação na ANS.
Situações que contam como negativa
Não é só o documento formal dizendo "negado". Todas as situações abaixo são entrada válida — inclusive as que não deixam papel.
Negativa por escrito
É o melhor cenário para analisar: o documento diz o motivo alegado e permite conferir se ele se sustenta.
Negativa verbal ou por telefone
Vale como situação. Anote data, hora, nome do atendente e peça o número do protocolo — ele é a prova de que você pediu.
Autorização que não sai
Não disponibilizar o atendimento no prazo máximo descumpre a norma da ANS; tratá-lo como recusa é leitura jurídica consolidada. Peça alternativa à operadora e guarde o protocolo: ele marca a data.
Autorização parcial
Autorizar a cirurgia e negar a prótese, o material ou a equipe é negativa parcial — e é analisada como negativa.
Hospital fora da rede
Se a rede não tem quem faça o procedimento na sua região, isso tem nome: rede insuficiente.
Prótese, material e a equipe
A negativa de cirurgia raramente vem sozinha. É comum autorizar o procedimento e recusar a prótese, a órtese, o material especial ou a equipe indicada — e cada um desses itens tem discussão própria. Quem define as características técnicas do material (tipo, dimensões, matéria-prima), por exemplo, é o cirurgião que vai operar, com justificativa clínica; ele não pode exigir marca exclusiva e, se discordar do material oferecido, indica ao menos três marcas (Resolução CFM 1.956/2010, arts. 3º e 5º). Se a recusa foi só de um item, guarde essa parte da negativa separada: ela costuma ser o ponto que resolve o resto.
O que ajuda ter em mãos
Esta lista é para organizar a conversa, não é condição para começar. Não ter os documentos não impede o primeiro contato — parte deles a gente ajuda a pedir.
- Pedido do médico com o procedimento e o CID
- Relatório médico dizendo por que esse procedimento e não outro
- A negativa por escrito, se você tiver
- Número do protocolo de cada contato com a operadora
- Carteirinha, documento com foto e comprovante de pagamento em dia
O que pode acontecer a partir daqui
Os caminhos abaixo são os possíveis, na ordem em que costumam ser tentados. Qual deles cabe no seu caso depende do que aconteceu e do que a documentação mostra — e nenhum deles tem resultado garantido.
A operadora revê a própria decisão
Pedido reapresentado com relatório médico completo e protocolo registrado resolve parte dos casos sem sair da operadora — principalmente quando a recusa veio por falta de informação clínica no pedido, e não por posição sobre a cobertura.
A reclamação na ANS pode destravar
A NIP notifica a operadora, que precisa se manifestar em prazo próprio. É a própria pessoa quem registra, no site da ANS ou pelo 0800, e isso não impede nenhum passo seguinte.
O caso segue para decisão judicial
Quando há data marcada e a espera compromete o tratamento, existe o caminho judicial, com pedido de urgência quando o quadro justifica. Quem decide é o juiz: nenhum resultado pode ser prometido antes da análise do caso concreto.
Quando não pode esperar
Data marcada, equipe reservada ou quadro que piora com a espera mudam a ordem da análise. Diga isso já na primeira mensagem, com a data: a conversa começa pelo que não pode esperar.
Perguntas frequentes
O plano pode autorizar a cirurgia e negar a prótese?
Acontece com frequência, e é negativa parcial. Quem define as características técnicas do material (tipo, dimensões, matéria-prima) é o cirurgião, com justificativa clínica. Ele não pode exigir marca exclusiva e, se discordar do material oferecido, indica ao menos três marcas; a divergência vai a junta médica (RN 424 da ANS). Guarde essa parte da recusa separada: costuma ser o ponto central da discussão.
Perdi a data da cirurgia esperando autorização. Ainda dá para fazer alguma coisa?
Sim. A perda da data não encerra a situação: o pedido continua de pé e o histórico de protocolos mostra quando cada tentativa foi feita. Remarcar e reapresentar faz parte do caminho.
A operadora exige uma segunda opinião médica dela. Isso é normal?
A junta médica existe em algumas situações previstas na regulação. O que ela não pode é virar espera indefinida: o pedido tem prazo, e o parecer precisa ser fundamentado e entregue por escrito.
O convênio não autorizou a cirurgia. O que fazer primeiro?
Guarde a recusa. Desde julho de 2025, pela RN nº 623/2024 da ANS, a operadora é obrigada a entregar a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula que a justifica, sem você precisar pedir — se ela veio só por telefone, anote o número do protocolo. Depois, peça ao cirurgião um relatório explicando por que esse procedimento, esse material e esse prazo. Com os dois em mãos, dá para reapresentar o pedido, registrar reclamação na ANS ou, com data marcada, avaliar o caminho judicial.
Não sabe se o seu caso se encaixa?
Conte o que aconteceu em uma mensagem. A primeira conversa serve para entender a situação e dizer qual é o próximo passo — mesmo que o próximo passo não seja um processo.
O envio de mensagem não cria relação advogado-cliente.
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Conteúdo sob responsabilidade de Edson Rodrigues da Silva — OAB/DF 70.435.
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